Betegnelsen depresjon er blant folk flest, og blant leger ikke nødvendigvis synonymt med diagnosen depresjon i klinisk diagnostisk betydning. Depresjon er kun en fellesbetegnelse for en rekke ulike lidelser kjennetegnet ved en sinnsstemning karakterisert av:
nedtrykthet og eventuelt fortvilelse
konsentrasjonssvikt med sekundære problemer med hukommelse,
tap av initiativ og pågangsmot (mer passiv)
forstyrrelser i søvnmønster,
ofte redusert evne til å oppleve følelser (eks. sinne, glede),
pessimistiske tanker om fremtiden (ofte knyttet til arbeid/arbeidsforhold)
ofte en opplevelse av utilstrekkelighet og lav selvfølelse
Opplevelse av at livet ikke er verd å leve. Selvmordstanker kan forekommer hos de fleste, men det er vanlig at dette ikke meddeles andre.
redusert energi (inklusiv seksuell lyst)
tretthet
forstyrrelser i appetitt (appetittløshet, eventuelt "trøstespising")
uforklarlig indre uro og rastløshet; angst og angstanfall kan forekomme.
Irritabilitet
Angst, både i form av panikkanfall eller vedvarende indre uro og spenning er også svært vanlig. Hos noen kan angsten arte seg som angst for sykdom (hypokondri) eller utvikling av angst for sosiale interaksjoner (sosial fobi).
Årsakene kan variere fra stress og belastninger til genetikk eller psykiske konsekvenser av biologiske sykdommer og legemidler.
Varighet er ubehandlet vanligvis 3 opp til 6-9 måneder. Ved gjentatte depresjoner kan tilstanden gå over til å bli kronisk.
Hva kjennetegner de depressive faser av bipolare lidelser i forhold til "vanlige" depresjoner:
Følelsen av å ha redusert emosjonell reaktivitet (spesielt glede) er ofte markert,
mer irritabel ("kortere lunte"; tåler mindre; ofte "bitende" tilbakemeldinger som andre opplever som overreaksjon eller unødig aggressivt),
større grad av tretthet. Den er ofte fremtredende og kan være det symptom som bringer pasienten til lege,
oftest øket søvnbehov og mange kan sove betydelig mer enn vanlig (hypersomni)
man blir ofte markert mer passiv (nedsatt initiativ) slik at produktiviteten faller,
man vil oftere føle behov for å trekke seg tilbake (isolasjonstendens),
en undergruppe kan snakke mindre spontant, spesielt om formiddagen,
noe grad av døgnvariasjon i symptomer forekommer slik at man fungerer noe bedre om kvelden enn om morgenen,
noen kan også våkne tidligere enn det som er vanlig, selv om man er trett og ikke orker å stå opp.
Betydelig vekttap kan være tegn på en depresjon innenfor det bipolare spektrum, men sorg kan selvfølgelig også føre til vekttap.
Merk at ved depresjoner som ledd i det bipolare spekter er nedtrykthet og fortvilelse ofte mindre fremtredende enn ved ikke-bipolare depresjoner, og personen vil ofte ikke rapportere dette til lege eller pårørende. Det er ofte en følelse av anhedoni (manglende evne til å føle) og angst som kan dominere sykdomsbildet.
NB! Fordi personer med bipolare lidelser i mellom sykdomsepisodene er helt normale og meget velfungerende, spesielt type II, vil de fleste lete etter psykologiske grunner til sine plager og forfølge disse. Dette kan lett lede til feilaktige feilslutninger. Ofte blir personen misfornøyd med, og kan også bebreide ektefelle, barn, ansatte eller arbeidskolleger for å være årsaken til reduksjon av humør og trivsel. Barn kan oppleve disse reaksjoner som uforståelige og eventuelt til og med oppleve foreldren som "slem". Ektefelle kan reagere med å trekke seg tilbake med sekundære problemer i ekteskapet.
Periodisk forekomst av kroppslige plager og tilsynelatende andre psykiske lidelser forekommer ofte ved bipolare lidelser
Typiske kroppslige symptomer
Diffuse smerter inkl. hodepine og verk i ledd (muskulatur)
Ukarakteristiske mageplager uten sykdomsforandringer
Kribling i armer eller ben (parestesier)
Svimmelhet
Typiske "psykiske lidelser"
Episodisk angst, eventuelt i form av panikkanfall eller fobisk angst
Episodisk hypokondri (sykdomsangst)
Episodisk sosial angst (overdreven nærtagenhet)
Episodisk overforbruk av alkohol som etterhvert kan utvikle seg til vedvarende misbruk hos noen.
Episodisk tvangshandling eller tanker
Hypomani og mani
Hypomani eller mani er depresjonens motsatte ytterlighet. Ved mest uttalte formene (mani) er personen er "i hundre", har overskudd og pågangsmot, mangler hemninger, har lite behov for søvn, har ofte sterke følelser (ikke minst lett mobiliserbart sinne), ser strålende muligheter i nutid og fremtid, og har gjerne en følelse av å beherske verden. Noen kan bli sterkt aggressive når man forsøker å bremse deres aktivitet. Når dette er så uttalt at det er forbundet med klar funksjonssvikt og eventuelt behov for sykehusinnleggelse, oppfattes dette som en bipolar lidelse type I (manisk-depressiv sinnslidelse).
Vanskeligere å diagnostisere er de hypomane periodene som ofte er typisk for enerne. I disse faser har man større kreativitet, er ofte humoristiske, har engasjement og driv, større arbeidskapasitet, mindre behov for søvn, øket pengeforbruk og er lettere seksuell antennelig. Stikkordet er hyperaktivitet mer enn en subjektiv følelse av oppstemthet. Men det er som regel ikke sikker funksjonsssvikt. Balansegangen mellom bevart kritisk sans og begynnende ukritisk adferd kan noen ganger være vanskelig å avgjøre for utenforstående.
Former for bipolare lidelser
1. Bipolar type I, også kalt manisk-depressiv sinnslidelse. Maniske episoder og dype depresjoner. (Bipolar I ½: forlenget hypoman efterperiode)
2. Bipolar type II: depresjoner skaper flest problemer, hypomane perioder oppdages som regel ikke (Bipolar II ½ : cyklotymi)
3. Bipolar type III: personer som reagerer med hypomani på legemidler (utløser underliggende nevrobiologisk disposisjon) eller som som har typiske bipolare lidelser i familien, og som selv har depresjoner med somatiske (melankolske) symptomer
4. Bipolar type IV: personer som er hyperthyme (kreative, dynamiske, impulsive, svært arbeidssomme) før de omkring 45-55 års alder går i stå. Klinisk er de oftest depressive, men det oppdages ikke og ubehandlet vil de ofte bli uføre.
Forekomst av bipolare lidelser
Det antas å tilkomme 10‑30 nye tilfeller av den bipolare I pr. 100 000 innbyggere pr. år, hvilket vil si ca. 400‑1200 nye tilfeller i Norge pr. år.
Antallet nye tilfeller av bipolar II er usikkert. Den sveitsiske psykiater Jules Angst har på grunnlag av befolkningsstudier i Zürich kommet frem til en prevalens av bipolar type II på 2-4%.
Antallet nye tilfeller av bipolar III og IV er også usikkert, men antagelig på høyde med bipolar II.
Amerikanske og kanadiske undersøkelser antyder en økende livstidsprevalens av bipolar lidelse hos personer født etter 1935‑1940 sammenlignet med tidligere årskull.
Det er noe høyere forekomst av bipolar lidelse i byområder enn i landområder. Det finnes ingen sikre forskjeller i forekomst av bipolar lidelse mellom ulike raser. Det er flere kunstnere som har bipolar lidelse type I og II en forventet ut fra befolkningsdata. Type II er typisk for vellykkede forretningsfolk og karismatiske politikere. Det er relativt flere med bipolar lidelse enn forventet blant personer som har vært skilt en rekke ganger (eller hatt gjentatte samboere over 1-3 år eller mer).
Debuttidspunkt
Bipolar type I er en sykdom som oftere enn tidligere antatt fører til funksjonssvikt i tidlig alder, oftest i ungdomsårene. Dessverre diagnostiseres tilstanden ofte først mange år senere. Omfattende retrospektive analyser viser at gjennomsnittsalderen for når man første gang kan påvise funksjonssvikt hos pasienter på grunn av stemningsendringer, er så tidlig som 15 ½ år.
Ved bipolar type II er det også oftest endringer som kan spores tilbake til barne- og ungdomsår. Som regel er dette i tilfellet periodevis reduserte skoleresultater (depresjons ekvivalent) og eventuelt noe adferdsforstyrrelser (fallende oppførselskarakter) og sosial angst, eller periodevis stå-på innsats, kreativitet og stor sosialitet. Stikkordet for diagnosen er det periodiske preget av denne adferd.
Årsaken til funksjonssvikten blir ikke forstått. "Atferdsforstyrrelser" som tilskrives ytre forhold, er en vanlige forklaring. Ofte vil pasienten først flere år senere oppfylle de formelle diagnosekriterier for bipolar lidelse som er laget for voksne, selv om diagnosen fortsatt ikke nødvendigvis blir stillet av helsevesenet. Gjennomsnittsalder for første gang slike pasienter blir behandlet for en bipolar lidelse type I er 22 år, mens første syke~ husinnleggelse gjennomsnittlig forekommer flere år senere. Det vil si at det i gjennomsnitt går syv år fra de første tegn på sykdommen viser seg til behandling påbegynnes.
Ved bipolar type II lidelse er det dybden på de depressive episodene som avgjør når diagnosen stilles. Når yngre leger er blitt mer obs på dette, vil nok tidlig diagnostikk øke, men fortsatt er det nok vanligere at diagnosen først stilles i 40-60 års alder da de depressive periodene gjerne blir mer uttalte og derfor fører til legekontakt.
Ved bipolar II ½ og III vil diagnosen ofte ikke bli stillet eller først sent i forløpet da det ofte er blitt kronifisering og man begynner å "mistenke" en bipolar lidelse.
Ved bipolar type IV oppdages lidelsen ikke før pasienten eventuelt søker lege (med denne kunnskap) for "utbrenthet" og redusert funksjon.
Utløsende årsaker
Det har vært antatt at en utløsende hendelse kan påvises hos omkring 70% av pasientene, men nyere undersøkelser som har anvendt optimal metodikk, reiser tvil om gyldigheten av så høye tall for utløsende hendelser. Den utløsende hendelse kan være psykososial, men også biologisk (sykdom, puerperium). Første sykdomsepisode er noe oftere depresjon hos kvinner enn hos menn. Hvis det foreligger mani, vil sjansen være dobbelt så stor for at den slår over i en episode med motsatt symptomatologi enn det vi ser når depresjoner kommer først. Hos 75% er det ikke noe sikkert stemningsnøytralt intervall mellom disse sykdomsytringene.
Det er uklart hvordan situasjonen er for bipolar II og IV, men man vil anta at forholdene er mye de samme.
Forløp og prognose
Nyere undersøkelser tyder på at de fleste får nye sykdomsepisoder. Antallet og lengde av sykdomsepisoder synes relativt konstant hos den enkelte pasient, men kan variere meget mellom pasientene. Forekomst av både maniske eller hypomane og depressive perioder (bipolar type I og type II) øker faren for nye episoder i fremtiden.
Hos dem som får en rekke sykdomsepisoder reduseres tiden mellom sykdomsepisoder med økende antall sykdomsperioder frem til omkring fem episoder. Mens den gjennomsnittlige tiden fra første til andre periode har vært anslått til 3‑5 år, er tiden mellom femte og sjette episode omkring 1 år.
Alder ved debuttidspunkt synes ikke å ha prediktiv verdi med tanke på tid til neste sykdomsanfall. Bipolar lidelse synes ikke å "brenne ut over tid, og funnene tyder ikke på at det er noen opphopning av sykdomsepisoder i bestemte perioder av livet.
Ved bipolare I og II er det i utgangspunktet lite problemer interpersonelt, men mange vil som ledd i sin funksjonssvikt utvikle betydelige interpersonelle problemer over tid. Dette gjelder både i forhold til ektefelle såvel som i forhold til arbeidsgiver. Vellykket behandling synes å kunne hindre en slik utvikling.
Grovt sett regner man i dag med at omkring 1/3 av pasienter som lider av bipolar I og II, har mer eller mindre kroniske problemer over flere år. To‑fire år etter gjennomgått manisk episode synes omkring 1/2 fortsatt å ha forstyrrelser i kognisjonen selv om stemningsleiet kan virke normalisert mot omkring 1/4 av friske kontroller. Fulgt over en lengre periode vil antallet som har kronisk funksjonssvikt, være noe mindre (10‑20%).
Risikoen for død på grunn av selvmord og ulykker (og i USA også drap) er syv ganger større enn forventet ved bipolar lidelse type I, men død av vanlig forekommende sykdommer er omtrent som forventet. Det er ikke tilstrekkelig data for bipolar type II og IV.
Komplikasjoner og komorbiditet (samtidig forekomst av andre psykiske lidelser)
Stoff‑ og alkoholmisbruk synes å være en relativt hyppig komplikasjon til bipolare lidelser. I ECA‑undersøkelsen (amerikansk epidemiologisk us) fant man at hele 61% av personene med en bipolar lidelse en gang i sitt liv hadde hatt et stoff‑ eller alkoholproblem mot 27% av dem som kun hadde hatt depresjoner. Antagelig er det en betydelig underdiagnostisering av bipolar lidelse ved misbrukstilstander, spesielt hos unge mennesker. Pasientene oppfattes primært som stoff eller alkoholmisbrukere.
Røking er hyppig ved depresjoner. Det er mulig dette delvis kan skyldes at det er et felles gen som disponerer for både depresjoner og nikotinavhengighet.
Det synes å være relativt lite personlighetsforstyrrelser blant pasienter med bipolare lidelser i motsetning til hva forholdet er ved andre depresjonsformer. De fleste er helt normale - eller "supernormale" - mellom sykdomsepisodene.
Symptomer på tvangslidelse kan forekomme som ledd i en bipolar lidelse. Nevropsykiatrisk antar man i dag at dette ikke er egenlig komorbiditet, men uttrykk for at bipolar lidelse (såvel som schizofreni) delvis kan være forbundet med samme biologiske funksjonsforstyrrelse. Se for øvrig omtalen av tvamgslidelse (obsessiv‑kompulsiv lidelse).
Årsaker
Bipolar lidelse er kjent og beskrevet siden oldtiden, og den forekommer blant alle raser og kulturer med noenlunde lik hyppighet. Lidelsen har et fasisk forløp, og det er ingen øket hyppighet av lidelsen selv etter ekstreme psykiske belastninger slik som konsentrasjonsleiropphold eller katastrofer. Dette er sterke indisier på at lidelsen har et biologisk grunnlag. Det er derfor ikke overraskende at både familiestudier og tvilling‑ og adopsjonsstudier har vist at bipolar lidelse er den psykiske lidelsen som har høyest arvelighet.
Familiestudier har vist at sjansen for at førstegradsslektninger til personer med bipolar type I selv skal få en bipolar eller unipolar (bare depresjon) form av lidelsen, er omkring 20‑25% . Jo tidligere lidelsen har debutert hos foreldrene, jo større er sjansen for at personen selv får en slik lidelse. Personer med lidelser innenfor det bipolare spekter har også oftere enn forventet foreldre eller søsken med bipolart spektrum lidelser. Typisk er selvmord eller plutsetlig funksjonsstap "uten grunn" hos slektninger.
En sammenstilling av resultatene av tvillingstudier fra 1930 frem til 1986 viser en gjennomsnittlig konkordans på omkring 60% for monozygote tvillinger mot 14% for dizygote tvillinger. Konkordansen synes å være høyest hos bipolare (type I og 11) og noe lavere blant bipolare III (unipolare depresjoner som antaes å tilhøre den bipolare gruppen). Data for type IV mangler.
Adopsjonsundersøkelser viser at risikoen for at en bortadoptert person av en biologisk forelder med bipolar type I og II selv skal få lidelsen, er omkring 30% mot 2% blant bortadopterte av biologiske foreldre uten lidelsen. Ved bipolar III er risikoen noe mindre, men også her klart større enn hos kontrollgrupper. Data for bipolar IV mangler.
Hvor på genomet det genetiske grunnlaget for bipolar lidelse er lokalisert, er ikke endelig fastlagt. På grunnlag av koblingsundersøkelser (linkage) har man foreslått både kromosom 11 og lokalisering på X‑kromosomet (farveblindhet), men ikke alle undersøkelser har bekreftet dette. Det er mulig at det kan finnes flere genetiske former av bipolar lidelse.
Behandling
Behandlingen av bipolar lidelse består av medikamenter og samtaler med pasient og familie med tanke på å lære å mestre stressituasjoner og sykdommen bedre. Psykologisk behandling alene av bipolare lidelser vil ikke være effektivt over tid, og må betraktes som en kunstfeil. Derimot vil tillegg av psykososial behandling i de aller fleste tilfellene være en fordel selv om gevinsten av slik psykososial tilleggsbehandling er mindre godt dokumentert enn ved depresjoner som ikke er ledd i en bipolar lidelse.
Medikamentell behandling og forebyggelse
Man skiller mellom behandling av depressive og maniske/hypomane episoder og forebyggelse av nye sykdomsepisoder. Ved bipolar II - og IV - er det depresjoner som er problemet. Ved bipolar I er både depresjon og mani problemet.
Behandling: Den medikamentelle behandling med legemidler som blant annet har antidepressiv og antimanisk effekt.
De depressive episodene behandles med et antidepressivum eller ved de dypeste depresjoner, med elektrostimulering ("elektrosjokk" ‑ ECT). Valg av antidepressivum avgjøres blant annet på grunnlag det kliniske bildet, suicidalfare og eventuelt tidligere respons.
Maniske episoder behandles akutt med litium, et antiepileptikum eller nevroleptikum hvis tilstanden er alvorlig.
Hypomane episoder behandles ofte ikke med mindre personen sklir over i ukritisk adferd.
Når legen skal påbegynne forebyggende medikamentell behandling, er et skjønnsspørsmål som alltid skal drøftes med pasienten. Utgangspunktet for vurderingen bør være risikoen for nye episoder. To til tre sykdomsperioder over en tre‑ til femårsperiode taler sterkt for at man bør vurdere forebyggende behandling ved bipolar type I. Så vel litium som antiepileptika kan brukes; eventuelt i kombinasjon. Men kan også bruke nevroleptika forebyggende hvis det først og fremst er mange maniske episoder.
Ved bipolar type II kan man enten velge å behandle de depressive episoder når de kommer, eller satse på å forebygge nye depressive episoder. Fordelen ved det første alternativ er at man ikke bruker medikament hele tiden med de bivirkninger dette kan ha. Svakheten er at det noen ganger kan føre til dårligere respons på antidepressiva efter mange episoder eller at tilstanden blir mer og mer kronisk. Fordelen med forebyggelsesalternativet er at man kan forhindre nye anfall. Svakheten er at man kontinuerlig går på medisin som av og til kan gi bivirkninger.
Hvis man velger å forebygge ved kontinuerlig medikasjon, kan man ved bipolar type II gi kontinuerlig antidepressiva eller kombinere dette med et antiepileptikum (eller litium som dog gir mer bivirkninger). Det er også mulig å velge bare et antiepileptikum.
Bipolar II ½ og bipolar III behandles som bipolar II.
Ved bipolar type IV er det foreløpig lite data, men man vil vanligvis satse på kontinuerlig antidepressiv behandling hvis man skal tenke forebyggende.
Psykologisk behandling
Bedre kunnskap om sykdommen
Flinkere til å oppdage prodromalsymptomer (tidlige symptomer)
Bedre samarbeid
Bedret samlet "funksjon" og velvære
Psykologisk behandling kan ikke forebygge depresjoner, men kan redusere alvorlighet av symptomene i noen grad. Derimot ser det ut til at psykologisk behandling kan gi lengre tid før det kommer manisk episode (og dermed færre episoder) ved type I. Vi antar at samme forhold gjør seg gjeldende ved bipolar type II og IV.
Hva kan familien gjøre?
Forstå historien
Hvis kritikk, kritiser konkret handling, ikke person!
Vær direkte i kommunikasjon
Støtte opp om behandling
Kjenne til prodromalsymptomer
Redusere for mye konflikter i familien hvis mulig
Ikke la seg lamme av pasientens ambivalens
Ta aktiv styring om nødvendig
Ikke støtt opp om drastiske endringer i pasientens liv så lenge han/hun er deprimert
Litteratur
Malt. UF, og medarbeidere. Kapittel 13: "Stemningslidelser" i Lærebok i Psykiatri, Gyldendal Akademiske 2003, sidene 283-338.
Websider
Norsk selskap for bipolare lideler (har også sider for pasienter):
